La chirurgia bariatrica, quale il percorso e quando la chirurgia

L’obesità rappresenta il secondo fattore di rischio evitabile – dopo il fumo – per l’insorgenza del cancro. Non solo. Questa patologia ha riflessi negativi sulla qualità della vita – privata e professionale – sull’insorgenza o sull’aggravarsi di malattie ad essa collegate, fa lievitare i costi delle terapie farmacologiche, può causare depressione, infertilità o impotenza, riduce l’aspettativa di vita. La chirurgia risolutiva rappresenta in assoluto il trattamento migliore per affrontare questo problema e la chirurgia bariatrica è la branca che si occupa di mettere la parola fine allo stato di obesità.

Qualche numero sull’obesità

Il secondo “Italian obesity barometer report” fotografa un’Italia poco attenta a questa problematica, che non si discosta molto dalla situazione in Europa e nel mondo. Negli ultimi trent’anni si è registrato un aumento dell’incidenza di sovrappeso e obesità del 30%. Rispetto alle persone normopeso, chi è in sovrappeso o obeso genera una spesa sanitaria di oltre il 22% in più a causa di ricoveri ospedalieri e procedure in regime di day hospital.

Il costo globale per curare i problemi di salute dovuti all’obesità raggiungerà $ 1,2 trilioni all’anno a partire dal 2025, una cifra insostenibile per i sistemi sanitari. Non solo. Tra un decennio, nel 2030, si stima che saranno obese fino a 1,12 miliardi di persone in tutto il mondo, un campanello d’allarme che deve svegliare le coscienze di ciascun individuo: questa malattia aumenta il rischio di conseguenze negative per la salute – sono 236 le complicanze associate all’obesità –, ha un forte impatto sulla vita lavorativa e su quella di tutti i giorni (abbigliamento, viaggi, rapporti personali). Tra il 2020 e il 2030 si stima che il sovrappeso e le patologie correlate saranno responsabili di 92 milioni di morti premature nei paesi OECD, implicando un impatto negativo sull’aspettativa di vita pari a circa tre anni.

Grafico obesità, sovrappeso

In Italia i soggetti in sovrappeso sono 25 milioni e i portatori di obesità almeno 6 milioni, un dato in crescita costante: il 46% degli adulti e il 24,2% tra bambini e adolescenti. Questa problematica rappresenta circa il 9% della spesa sanitaria, riduce il Prodotto Interno Lordo del 2,8% e, per coprire questi costi, ogni cittadino paga 289€ di tasse supplementari all’anno. Nel mercato del lavoro, risulta una mancanza, legata alle patologie correlate al sovrappeso, di 571 mila lavoratori a tempo pieno all’anno. (Fonte Osservasalute)

Quando valutare un intervento chirugico

Secondo l’OMS – Organizzazione Mondiale della Sanità – l’obesità è “una condizione caratterizzata da un eccessivo peso corporeo dovuto all’accumulo di tessuto adiposo (grasso) in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute. Se il peso supera del 30% quello ideale si è in sovrappeso, quando va oltre il 60% si parla di obesità”.

L’Indice di Massa Corporea (IMC) – definito anche Body Mass Index (BMI) – è il parametro generalmente impiegato per definire il peso forma. Il valore è dato dal rapporto tra il peso (kg) ed il quadrato dell’altezza (m2). Tre sono i parametri considerati per valutare l’obesità:

  1. 1° grado o lieve: IMC compreso tra 30,0 -34,9;
  2. 2° grado o moderata: IMC compreso tra 35,0 – 39,9;
  3. 3° grado o grave: IMC maggiore o uguale (≥) a 40,0

Si ricorre alla chirurgia bariatrica per il trattamento dei pazienti alle prese con un grave e patologico eccesso di peso. L’intervento è l’unica soluzione che avvia il paziente a una guarigione duratura in un numero elevatissimo di casi. Dopo l’operazione il soggetto può tornare a esercitare quelle attività e a svolgere quelle cose che ormai gli erano impossibili fare, mettendo definitivamente alle spalle anche i problemi di origine metabolica causati dall’obesità.

Chirurgia Bariatrica

Chi può fare l’intervento

  • I pazienti con età compresa tra i 18 e i 65 anni
  • Indice di massa corporea superiore a 40
  • Soggetti con obesità di secondo grado (indice di massa corporea maggiore di 35) che sono affetti da una o più patologie causate dall’eccesso di peso come ipertensione arteriosa, diabete mellito (tipo 2), apnea notturna, incontinenza urinaria severa, cardiopatie, vasculopatie, dislipidemia, calcolosi della colecisti, stasi venosa, patologie di natura ortopedica che richiedano una diminuzione significativa di peso.
  • In alcuni casi, i soggetti con un IMC compreso tra 30-35 kg/m2, SOLO se alle prese con comorbilità associata, suscettibile di miglioramento dopo calo ponderale (ad esempio, diabetici in presenza di scompenso glicemico persistente al massimo della terapia ipoglicemizzante).
  • Necessità di dover perdere peso per sottoporsi a interventi di chirurgia ortopedica
  • Elevato stato di disagio psicologico determinato dall’eccesso di peso tale da influire sulla vita sociale e sulle relazioni

Trattandosi di interventi che comportano grandi cambiamenti fisiologici e psicologici, è importante che il soggetto abbia già tentato in passato la via della rieducazione dietetico-comportamentale e le terapie sperimentate – farmaci, attività fisica, diete – non abbiano prodotto i risultati attesi.

Valutazione e idoneità

L’opzione chirurgica sarà valutata insieme al paziente, prima è necessario effettuare una serie di visite per procedere alle singole valutazioni. In particolare:

  1. aspetti psicologici;
  2. presenza di complicazioni cardiache o respiratorie (visita cardiologica, pneumologica, eco addome, ecc.);
  3. abitudini alimentari e il rapporto con il cibo (visita nutrizionale, dietologica);
  4. reale e fattiva collaborazione del soggetto a intraprendere un percorso rieducativo;
  5. determinazione a seguire un corretto regime alimentare stabile. Terminato questo primo ciclo di controlli si procede a verificare l’esistenza delle condizioni per il trattamento chirurgico (visita chirurgica, visita anestesiologica). Da questo momento in avanti il soggetto è candidabile all’intervento chirurgico. Inizia così un cammino che il paziente deve percorrere fino in fondo, attenendosi alle indicazioni fornite dagli specialisti in merito al programma pre e post-operatorio. Il successo di ogni intervento è infatti strettamente legato alla collaborazione proficua tra l’équipe medica – in particolare il chirurgo, lo psicologo, il nutrizionista – e il paziente.

Vantaggi e controindicazioni

La perdita di peso è il beneficio più evidente, ad esso si accompagna il recupero dell’autostima e la scomparsa di una o più malattie associate all’obesità. Da non sottovalutare anche il minor acquisto di farmaci e prodotti vari che si traduce in una riduzione dei costi a carico del paziente.

Coloro che soffrono di disturbi psichiatrici o di schizofrenia, chi abusa di alcool e fa uso di sostanze stupefacenti, le donne in stato di gravidanza, chi è affetto da disturbo della personalità o manifesta scarsa adesione a seguire le regole terapeutiche non può accedere all’intervento. Si può procedere con estrema cautela nei confronti di soggetti in dialisi, chi ha una neoplasia e chi ha ricevuto un trapianto d’organo solido.

Opzioni chirurgiche

Gli interventi sono eseguiti avvalendosi della tecnica laparoscopica, solo in casi residuali si procede con la tecnica chirurgica tradizionale (laparatomia).

Gli interventi di chirurgia bariatrica validati a livello internazionale sono quattro:

  • Bendaggio gastrico
  • Sleeve gastrectomy
  • Bypass gastrico
  • Diversione biliopancreatica

Vi sono poi le procedure endoscopiche mininvasive come il palloncino endogastrico, realizzato in silicone.

Tutti i procedimenti si prefiggono il raggiungimento del medesimo risultato: risolvere i problemi dei pazienti obesi garantendo loro una guarigione duratura.

Con la tecnica del Bendaggio Gastrico nessuna parte dello stomaco viene asportata. Si introduce una protesi di silicone intorno alla porzione superiore dello stomaco provocando una “strozzatura” che riduce l’ampiezza della tasca gastrica che accoglierà il cibo proveniente dall’esofago. Alla protesi è collegato un sottile tubicino a sua volta attaccato a un serbatoio posizionato sotto pelle al fine di regolare il diametro della tasca. Il bendaggio è quindi regolabile ambulatorialmente, aggiungendo o eliminando piccole quantità di soluzione fisiologica. Dopo circa un mese dall’intervento viene fatta una lastra al paziente e durante la visita si decide la tempistica futura dei controlli. Il soggetto sarà costantemente seguito dall’équipe medica, chiamata anche a gestire eventuali complicanze che insorgono dal post operatorio. Se aderisce alle disposizioni riferite dal medico il percorso è in discesa, in caso di inosservanza o assenza alle visite programmate, allora il cammino può diventare più tortuoso. Mediamente con questa procedura si registra una perdita del 50% del peso in eccesso.

La Sleeve Gastrectomy (gastrectomia verticale parziale) rientra tra gli interventi gastrorestrittivi perché riduce la dimensione dello stomaco (circa i ¾) attraverso l’asportazione del fondo gastrico. La capacità dell’organo, quindi, risulta irreversibilmente ridotta. È l’intervento più praticato al mondo ed è quello che ha registrato ampi consensi tra i chirurghi per i risultati ottenuti. Consiste in una resezione verticale dello stomaco – che assume la forma di un manicotto – eseguita per via laparoscopica. Ciò induce a raggiungere prima il senso di sazietà – il tubulo gastrico determina la possibilità di un minor introito di cibo – favorito anche dalla minore secrezione di ormoni che contribuiscono all’insorgere della fame. Tale opzione può essere praticata in una ampia gamma di pazienti ad eccezione di chi ha un quadro significativo di reflusso gastro-esofageo. Per i soggetti con patologia diabetica di tipo 2 sono più indicati gli interventi di tipo malassorbitivo. I pazienti con BMI elevato superiore a 50, a distanza di tempo possono manifestare la tendenza al recupero del peso, problema che si manifesta in misura molto ridotta anche negli altri casi. È bene ribadire un concetto chiave che vale per tutti i pazienti: occorre avere ben presente che il raggiungimento di un risultato è possibile solo con il lavoro di squadra. Chirurgo bariatrico, nutrizionista, psicologo ed eventualmente uno psichiatra, si confrontano con gli altri specialisti – in particolare cardiologo e pneumologo – per valutare le condizioni della persona nella sua globalità anche al fine di accrescere la consapevolezza e la serenità. La degenza media va dai tre ai cinque giorni. Per le prime due settimane il paziente potrà assumere solo liquidi e alimenti frullati, progressivamente ritornerà alla normalità. La perdita di peso in eccesso a s eguito dell’operazione è stimata al 60%.

Il Bypass Gastrico rientra nella categoria degli interventi misti/malassorbitivi e consiste nella realizzazione di una tasca gastrica non collegata allo stomaco ma direttamente all’intestino tenue. Con tale procedura buona parte dello stomaco e del duodeno sono escluse dal passaggio del cibo. Tale tecnica ha notevoli benefici su alcune malattie correlate all’obesità – diabete mellito, ipertensione arteriosa, apnee notturne – che nella gran parte dei casi vengono risolte definitivamente. È un intervento irreversibile che porta in media a una perdita del 60-70% del peso in eccesso

Con la Diversione Biliopancreatica (la variante del duodenal switch consiste nella creazione di uno stomaco sezionato verticalmente) viene eliminata una parte dello stomaco creando, al contempo, una tasca gastrica di piccole dimensioni. La parte rimanente di stomaco è collegata a circa tre metri dal termine dell’intestino ileale. Il cibo viene deviato nel suo percorso abituale – gran parte dell’intestino è bypassato – e il suo assorbimento limitato. La riduzione dello stomaco, obbligando il paziente a ingerire una quantità minore di alimenti, favorisce il processo di sazietà. È un intervento di malassorbimento irreversibile che comporta una diminuzione della quantità di nutrienti, tra cui vitamine e minerali. Sono quindi da valutare le conseguenze nel medio e lungo periodo onde evitare l’insorgere di complicanze quali anemia, osteoporosi, carenze vitaminiche e malnutrizione proteica. La Diversione biliopancreatica porta a una più che significativa riduzione del peso in eccesso, oscillante tra il 65 e il 75%. È indicata soprattutto per chi ha già fatto un intervento per la perdita di peso senza ottenere il calo previsto, soffra di un diabete severo, non sia affetto da patologie intestinali e ai soggetti poco propensi ad accettare di mangiare in quantità misurate. A seguito dell’intervento, il piano alimentare sarà integrato con l’assunzione di integratori orali a base di calcio e ferro e vitamine. Il paziente dovrà pertanto collaborare con il personale medico per evitare l’insorgere di nuove patologie. Nei casi più complessi – peggioramento delle complicanze o intolleranza – si procederà a una revisione della diversione con un nuovo intervento chirurgico.

Altra tecnica impiegata per aiutare il paziente a risolvere il problema dell’obesità è quella del Palloncino Endogastrico. Si tratta di una procedura endoscopica semplice, mininvasiva – il gastroscopio viene introdotto dalla bocca – veloce, che non lascia cicatrici. Il palloncino viene rimosso entro un periodo che va dai 6 ai 12 mesi. Inserito nello stomaco, limita l’assunzione di cibo e induce a una sensazione di sazietà. La capacità gastrica è ridotta dell’80% e il calo ponderale corrisponde al 15-20% del peso in eccesso. Si tratta di un intervento reversibile che non alcun impatto estetico.

Opzioni chirurgiche

I controlli in genere sono a 1, 3, 6 e 12 mesi al fine di accompagnare il paziente durante il percorso, aiutandolo a seguire tutti gli indirizzi terapeutici necessari per il mantenimento dei risultati. Alla prima visita è presente il chirurgo e un nutrizionista, negli appuntamenti successivi al nutrizionista si affianca un endocrinologo. Lo psicologo è una figura sempre presente, pronta a supportare il paziente in caso di necessità.

Complicanze e benefici

Le eventuali complicanze si verificano in una ridottissima percentuale di casi (3-4%%) e rientrano tra quelli originate da un qualunque intervento chirurgico: sanguinamento, insorgere di infezioni. Fistole (1-5%) e stenosi gastriche sono le più comuni complicanze chirurgiche della sleeve gastrectomy (1-5%). La deiscenza (rottura o mancata chiusura) delle suture a livello gastrico e delle anastomosi rappresentano la più seria complicanza chirurgica precoce dopo bypass gastrico (0,1-5,6%), mentre le ostruzioni intestinali (0,5-2%) e le ulcere possono determinarsi anche mesi o anni dopo l’intervento (1-5%). Il vantaggio principale è sicuramente la consistente perdita di peso che, in genere, non viene ripreso. La chirurgia bariatrica consente di conservare nel tempo un peso corporeo adeguato con una diminuzione concreta dei rischi relativi al sovrappeso. Alcuni tipi di intervento riducono il senso di fame e se il paziente segue un corretto regime alimentare – accompagnato da una regolare attività fisica e da un supporto psicologico costante – il risultato ottenuto perdura nel tempo. La chirurgia bariatrica interviene anche sulle patologie correlate, riducendo significativamente il loro impatto e portando, come già esposto, alla loro definitiva scomparsa (diabete, apnee notturne, ipertensione arteriosa). Non da ultimo, ha riflessi positivi anche su alcune forme tumorali, riducendo l’insorgere di quelle dovute all’eccesso di tessuto adiposo e ha effetti benefici anche sulle malattie cardiovascolari. Una recente ricerca della Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS e del King’s College di Londra dimostra che a 10 anni dalla chirurgia bariatrica, oltre un terzo dei pazienti è ancora in remissione dal diabete (cioè non ha bisogno di ricorrere a farmaci), ha sviluppato meno complicanze legate al diabete e vive globalmente meglio.

Anche la funzionalità renale trae vantaggi dalla chirurgia bariatrica. Uno studio condotto da un gruppo di ricercatori diretti da Alex Chang, nefrologo e condirettore del Kidney Health Research Institute presso il Geisinger di Danville, Pennsylvania ha messo a confronto 144 adulti con un BMI pari o superiore a 35, sottoposti a chirurgia bariatrica e li hanno accoppiati 1:1 con un gruppo che non ha subito un intervento chirurgico differenziato per sesso, etnia, BMI preoperatorio, età e tasso stimato di filtrazione glomerulare usando la creatinina. Dallo studio emerge in maniera evidente che i soggetti obesi che si sono sottoposti a un intervento bariatrico hanno una migliore funzionalità renale a lungo termine.

Infine, uno studio di follow up di cinque anni della Weill Cornell Medicine di New York condotto da un gruppo di ricercatori guidato dalla professoressa Reem Z. Sharaiha, ha confermato l’efficacia e la sicurezza per la perdita di peso della gastroplastica a manica endoscopia nei pazienti obesi che hanno optato per la chirurgia bariatrica, dopo non aver conseguito risultati con la dieta e la terapia farmacologica.

Decorso post-operatorio

L’esecuzione degli interventi per via laparoscopica o endoscopica accelera i tempi di recupero. Il soggetto può tornare a condurre una vita normale nel giro di una settimana se, ad esempio, svolge un lavoro d’ufficio, i tempi si allungano se la mansione lavorativa richiede sforzi intensi e più pesanti (circa un mese). In genere, il giorno successivo all’intervento, dopo gli ordinari esami di controllo avviene l’incontro con il/la nutrizionista che spiega il percorso nutrizionale che il soggetto dovrà seguire. La degenza media è di 2/3 notti. Ai normali e consueti esami, nella fase post operatoria si aggiungono controlli mirati a indagare il “discomfort” determinato dal dimagrimento: disagi dovuti all’eccesso di pelle, di cute, caduta del seno, che saranno esaminati e curati dai chirurghi estetici per offrire una risposta efficace e risolutiva al paziente. Fin da subito, invece, sono apprezzabili i benefici sul proprio corpo con conseguente crescita dell’autostima, effetti che riverberano i loro riflessi su ogni lato della vita, da quella affettiva a quella professionale.

Dott. Mattia Pizzi:

“Fin dalla prima visita è importante dialogare con professionisti in grado di ascoltare ogni bisogno e trovare di concerto la soluzione più utile, affidabile e vantaggiosa per accompagnare il paziente nel percorso che risolverà il problema dell’obesità e quello delle malattie ad essa correlate”.

Dott. Mattia Pizzi:

“Fin dalla prima visita è importante dialogare con professionisti in grado di ascoltare ogni bisogno e trovare di concerto la soluzione più utile, affidabile e vantaggiosa per accompagnare il paziente nel percorso che risolverà il problema dell’obesità e quello delle malattie ad essa correlate”.